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Les infirmières praticiennes tissent des liens avec les résidents des foyers de soins personnels pour mieux les soigner

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Une plus grande sécurité pour les patients

Qu'est-ce qu'une infirmière praticienne?

PAR BOB ARMSTRONG
Région sanitaire de Winnipeg
Le Courant, janvier / février 2011

La journée vient de commencer alors que Preetha Krishnan entre dans la chambre d'une résidente du Lions Care Centre sur la rue Sherbrook.

« Avez-vous bien dormi cette nuit? », demande-t-elle à Mme Bette Donegani, une dame de 91 ans.

« Assez bien, comme toujours, merci! », répond la gentille dame.

« Vous avez des douleurs aujourd'hui? »

« Je n'ai pas à me plaindre du tout. J'ai hâte au bingo ce soir! », ajoute-t-elle avec un sourire en coin.

La conversation se porte vers la fille de Mme Donegani, qui vient d'arriver, et sur le voyage qu'elle a fait au lac cette année.

Durant cet échange informel, Mme Krishnan peut relever des signes subtils reflétant l'état de la patiente. Aujourd'hui, tout semble aller sur des roulettes.

Tous les professionnels de la santé s'efforcent d'établir de bons rapports avec les résidents ou patients. Mais le lien qui unit Preetha à ses résidents est quelque peu différent. C'est parce qu'elle est une infirmière praticienne, c'est-à-dire une infirmière autorisée avec une formation spéciale en soins primaires, qui peut poser certains diagnostics et traiter des conditions médicales courantes et des maladies chroniques.

Les infirmières praticiennes sont relativement rares dans le système de santé, mais leur nombre ne cesse d'augmenter parce qu'elles peuvent faire bien des actes médicaux réservés auparavant aux médecins, comme rédiger des ordonnances, exécuter des interventions effractives mineures comme de suturer des coupures superficielles, et demander des tests diagnostiques.

La Région sanitaire de Winnipeg mène une expérience sur l'utilisation d'infirmières praticiennes dans divers lieux où sont dispensés des soins de santé. Mme Krishnan , par exemple, a été embauchée par la Région en 2007 pour travailler au centre de santé Lions, alors qu'Amanda Adams-Fryat, aussi infirmière praticienne, est entrée au service du Kildonan Care Centre en 2008. Dans les deux cas, la Région voulait évaluer si le fait d'avoir des infirmières praticiennes travaillant à temps complet dans des foyers de soins personnels pouvait améliorer la qualité des soins offerts aux résidents. Auparavant, c'était un médecin qui venait une fois par semaine en consultation auprès des résidents de ces foyers de soins personnels.

Comme elles sont basées à ces foyers, Preetha et Amanda peuvent connaître plus intimement leurs patients et travailler en étroite collaboration avec le personnel infirmier et les directeurs des services médicaux de chaque établissement.

Mme Krishnan rencontre régulièrement 116 résidents au centre Lions pour leur bilan de santé, et comme elle y passe toute la journée, tous les jours ouvrables, elle peut les observer en continu et interagir avec eux en tout temps. De plus, elle consulte chaque jour le journal de bord des infirmières pour se tenir au courant des faits nouveaux touchant les résidents. Le cas échéant, elle peut facilement planifier une visite supplémentaire pour proposer son aide.

Les premiers résultats de l'expérience semblent indiquer un franc succès avec cette approche de soins novatrice. Depuis que les infirmières praticiennes ont été assignées à ces foyers, les visites aux salles d'urgence de résidents des deux centres ont chuté de 43 pour cent. Le pourcentage de résidents traités aux antipsychotiques est passé de 15,3 à 6,7 pour cent au centre Lions et de 35,2 à 11,5 pour cent au Kildonan.

« Ces résultats dépassent nos espérances, déclare Lori Lamont, infirmière-chef de la Région et l'une des instigatrices de l'initiative. L'intégration des infirmières praticiennes dans l'équipe soignante des deux foyers de soins personnels (FSP) s'est faite en douceur et dans un esprit de collaboration; les médecins de famille agissent comme mentors de ces infirmières et peuvent donner des consultations au besoin. » La Région prévoit élargir l'application du modèle et embaucher au moins une autre infirmière praticienne dans un foyer de soins personnels en 2011.

« Le fait de diminuer les visites à l'hôpital est particulièrement important pour les résidents des FSP atteints de démence, affirme Mme Adams-Fryatt. Lorsqu'on retire ce genre de patient de son environnement familier, il peut sombrer dans le délire. »

Les autres bienfaits associés au modèle de soin basé sur les infirmières praticiennes sont difficiles à quantifier - mais leur importance ressort clairement dans les interactions entre Preetha Krishnan et les résidents du Centre.

Les infirmières praticiennes travaillent en étroite collaboration avec les médecins; dans le cas de Mme Krishnan, il s'agit du Dr Ian Maharaj, directeur médical du centre de santé Lions. Celui-ci assure également la garde sur appel pendant les heures où Preetha n'est pas en service. Quand à Amanda Adams - Fryatt, elle travaille sous la supervision du Dr Paul Sawchuck, directeur médical du centre Kildonan.

Conformément aux règles de l'Ordre des infirmières et des infirmiers du Manitoba, les infirmières praticiennes doivent détenir une maîtrise en soins infirmiers, avec spécialisation comme infirmière praticienne. Elles doivent aussi posséder au moins deux années d'expérience dans la pratique des soins infirmiers avant d'obtenir leur désignation officielle RN(EP). Mais certaines IP comptent beaucoup plus d'années d'expérience, comme Amanda Adams-Fryatt, qui a travaillé plus de vingt ans aux urgences et aux soins intensifs avant de devenir infirmière praticienne.

En plus de leurs patients, les deux IP doivent s'occuper chacune de 20 autres résidents dans des foyers de soins personnels voisins.

« Après trois années de fonctionnement avec des infirmières praticiennes basées dans des FSP, la Région considère que cette approche mérite d'être appliquée dans d'autres établissements », déclare Cynthia Sinclair, directrice des initiatives du Programme de soins personnels de la Région. Des inspecteurs d'Agrément Canada - l'organisme responsable de l'examen des pratiques en soins de santé - sont venus à Winnipeg l'automne dernier et ont souligné l'emploi d'IP aux deux centres.

Le modèle des infirmières praticiennes est salué par une autre résidente du centre de santé Lions, Mme Reta McRuer, qui a 102 ans.

« Je trouve ça fantastique, nous confie Mme McRuer, une dame énergique, qui a le verbe facile. Je la vois souvent (Krishnan), chaque fois que j'ai besoin d'elle ou que ma soeur veut lui parler. Je lui raconte ce qui ne va pas et elle s'en occupe. Je trouve que c'est bien mieux de parler à une infirmière praticienne. »

Elle discute amicalement avec Mme Reta, parlant de ses voyages, des dessins affichés au mur de sa chambre et des oeuvres charitables qui lui tiennent à coeur (des organisations qui aident les orphelins du SIDA en Afrique). Tout en parlant, Preetha peut évaluer les douleurs aux genoux de sa patiente et l'efficacité de l'injection de cortisone qu'elle lui a faite.

Mme McRuer exprime clairement sa satisfaction au sujet des soins qu'elle reçoit. « En plus d'être bien traitée, j'aime beaucoup Preetha et aussi son petit garçon ». Sam, le fils de Mme Krishnan, a 12 ans et il fait du bénévolat au centre de santé.

Mme McRuer voit les avantages du modèle des infirmières praticiennes sous deux angles : celui de résidente d'un foyer de soins personnels, et celui de membre de la famille d'une résidente, sa soeur Marion, qui a fêté ses 100 ans.

Les deux soeurs ont dû quitter leur appartement il y a seulement quelques années alors que Marion est tombée et s'est fracturé le pied. Marion n'était plus aussi solide et Reta confie qu'elle était passablement âgée pour s'occuper de sa soeur.

Maintenant, elle peut suivre au jour le jour l'évolution de la santé de Marion grâce à une meilleure communication due à la présence de l'infirmière praticienne, qui est là à temps complet pour veiller au bien-être de ses résidents.

Judy Lewadny, travailleuse sociale au Lions Care Centre affirme que les résidents et leurs familles sont plus rassurés. Elle dit que la présence d'une IP contribue à atténuer l'anxiété que peuvent ressentir les membres de la famille au sujet des foyers de soins personnels, du vieillissement et des soins aux personnes âgées en général.

Amanda Adams-Fryatt : « Il arrive que l'état d'une résidente empire, et la famille me demande : Pouvez-vous faire quelque chose pour maman? Je leur dis que je peux faire faire des tests et vérifier régulièrement comment évolue sa santé. C'est rassurant pour eux. Ils disent que tant que je serai là, ils ne seront pas forcés de transférer leur mère à l'hôpital. »

Dans son rôle de communicatrice, l'infirmière praticienne doit également amener les membres de la famille à réfléchir aux enjeux liés à la fin de vie bien avant que ces questions ne deviennent critiques.

La réalité des foyers de soins personnels, c'est que la plupart des résidents y passeront le reste de leurs jours, bon nombre d'entre eux ayant des problèmes de démence. Lorsque les questions de fin de vie ne sont pas abordées à l'avance, le résident ne sera peut-être pas en mesure de comprendre toute la portée de l'enjeu le moment venu.

En participant à des conseils de famille, Preetha Krishnan peut aborder des sujets tels que les ordonnances de non-réanimation et les conséquences d'une intervention de RCR sur une personne très âgée et fragile.

Elle assiste également aux autres réunions relatives aux plans de soins. « On organise des rencontres pour faire le point sur les soins dispensés aux nouveaux patients après six à huit semaines de leur arrivée au centre, et Preetha participe à chacune de ces rencontres », indique Mme Lewadny.

« Comme elle voit les résidents très souvent, elle peut détecter les changements dans l'état de santé des patients », indique Heather Williams, directrice des soins au centre Lions.

Aux deux foyers de soins personnels, le fait d'avoir une infirmière praticienne sur place assure la continuité des soins. Ainsi, les résidents peuvent compter sur une prise en charge quotidienne de leurs besoins au lieu d'attendre la visite du médecin une fois par semaine, selon Mme Keri Robinson, directrice des soins au Kildonan.

Cette continuité des soins se poursuit même lorsqu'un résident du Kildonan doit se rendre à l'Hôpital Concordia d'à côté. Garde Adams-Fryatt a récemment obtenu certains privilèges au Concordia, de sorte qu'elle peut maintenant examiner ses patients à l'hôpital même; en plus du réconfort de voir un visage connu, la qualité des soins ne peut qu'être améliorée du fait qu'Amanda connaît déjà leurs antécédents médicaux.

La travailleuse sociale du centre de soins Lions, Judy Lewadny, rappelle un incident survenu récemment et qui montre l'avantage d'avoir une infirmière praticienne sur place. Un jour, un patient a fait une chute et s'est fait une entaille au front.

« En moins de trois minutes, Preetha était à ses côtés avec sa trousse à suture, raconte Judy. La blessure était légère, mais il fallait faire des points de suture. Comme les infirmières praticiennes peuvent faire ce genre d'intervention, le résident a évité une visite à l'urgence, ce qui signifie moins de stress et de bouleversement pour lui. Mais cela signifie également des économies substantielles pour le système de santé - s'il avait fallu transporter le résident à l'urgence pour quelques points de suture, un membre du personnel du Lions aurait dû l'accompagner, ce qui aurait encombré encore davantage une salle d'urgence déjà bondée.

Le personnel infirmier du foyer constate les grands avantages concrets d'avoir une infirmière praticienne sur place. Avec l'ancien mode de fonctionnement, l'infirmière devait appeler le bureau d'un médecin pour renouveler une prescription. Comme les médecins sont souvent en consultation auprès de leurs propres patients, l'infirmière devait souvent laisser un message et attendre le retour d'appel. En revanche, une infirmière praticienne dans l'établissement peut intervenir sur-le-champ.

Comme les IP peuvent rencontrer personnellement les patients et évaluer de subtils changements dans leur état de santé, elles n'ont pas besoin de prescrire autant de médicaments pour des infections ou des troubles du comportement. Elles peuvent suivre le résident de plus près pour voir si une infection peut se guérir sans antibiotiques ou si un problème de comportement peut être résolu d'une autre façon.

« Il est souvent possible de diminuer le recours aux antipsychotiques lorsqu'on traite les conditions sous-jacentes qui déclenchent les crises chez des résidents - généralement chez ceux atteints de démence », affirme Mme Adams-Fryatt.

Les personnes atteintes de démence ne peuvent exprimer leur douleur, leur anxiété ou d'autres sentiments de la même façon que les autres, donc des comportements tels que les cris ou même les coups peuvent être leur façon d'exprimer un malaise. Comme l'infirmière praticienne est présente au FSP, elle peut accorder une plus grande attention aux résidents qui ont des problèmes de comportement et trouver des façons de les aider à éviter ces éclats.

Dans certains cas, les médicaments contre la douleur peuvent éviter des gestes déplacés. Dans d'autres, le résident peut souffrir de dépression et a besoin d'antidépresseurs.

« Si on traite la condition sous-jacente, on peut empêcher le résident de perdre son sang-froid. Il faudra peut-être lui donner des médicaments, mais la médication sera celle qui lui convient », ajoute Amanda.

La dépression chez les aînés - qu'elle soit due ou non à la démence - est un problème qui préoccupe particulièrement garde Adams- Fryatt. De fait, elle a récemment publié un article sur le sujet dans le journal de recherche Annals of Long-Term Care.

Amanda affirme que les personnes âgées ont tendance à cacher leur dépression, tout comme des gens plus jeunes, peut-être parce que des expériences comme la Grande Dépression et la Seconde Guerre mondiale les ont habitués à adopter une attitude plus stoïque face à leurs sentiments. Ils sont moins portés à admettre qu'ils ont le cafard, exprimant plutôt leur dépression par une perte de poids ou d'appétit, des troubles du sommeil ou de l'irritabilité.

Elle croit qu'il est important de prendre au sérieux la dépression au même titre qu'un problème de santé physique. « C'est une question de qualité de vie. Si on traite la dépression, les patients se remettront à manger, à interagir avec leurs amis, ce qui évite les sautes d'humeur. J'ai des résidents ici de 90 ans qui jouent au bingo et font toutes sortes d'activités avec leurs amis. Ici, les gens veulent profiter de la vie. »

Aux deux foyers de soins personnels, les infirmières praticiennes collaborent étroitement avec les autres membres du personnel pour tous les aspects des soins. Elles participent à des cours de formation continue pour les employés, présentent des ateliers et siègent sur différents comités. Preetha Krishnan affirme l'importance de prendre en compte tous les besoins des résidents, sur le plan médical ou récréatif, par exemple; la zoothérapie et la musique sont deux méthodes qui ont un effet positif sur l'humeur. Chercheure et auteure de plus d'une dizaine d'articles publiés, elle possède aussi une expertise auprès de la Société Alzheimer et de la Palliative Care Society.

Amanda Adams-Fryatt, de son côté, parle de l'importance d'écouter ce qu'ont à dire tous les autres membres du personnel qui sont en contact avec les résidents; elle pose beaucoup de questions aux préposés aux soins. « Amanda fait partie intégrante de notre approche basée sur l'équipe interdisciplinaire » précise Mme Robinson.

Les soins en fin de vie représentent une partie importante du travail des deux infirmières praticiennes et de tout le personnel des FSP.

Depuis l'arrivée des infirmières praticiennes, les sur place, 98 pour cent des résidents décédés dans ces deux établissements ont eu droit à un environnement familier et chaleureux au centre plutôt que de passer leurs derniers jours à l'hôpital. De plus, le nombre d'ordonnances de non-réanimation a augmenté de 26 pour cent puisque les résidents et leurs familles sont davantage informés sur les soins en fin de vie et sont encouragés à prendre les dispositions nécessaires à l'avance.

Les soins aux résidents dans leurs dernières semaines de vie s'inscrivent dans la continuité du rôle général des infirmières praticiennes, qui doivent tenir compte de l'ensemble de la vie des résidents.

« J'aime m'occuper d'eux, déclare Mme Krishnan . Mon rôle, c'est de les écouter et de tout faire pour qu'ils aient des soins de la meilleure qualité possible. »

Bob Armstrong est un rédacteur de Winnipeg.

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Le Courant est publié six fois l'an par le région sanitaire de Winnipeg, en collaboration avec le Winnipeg Free Press. Le magazine est disponible dans les kiosques à journaux, les hôpitaux et les cliniques de la région de Winnipeg, et chez McNally Robinson Books.

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