Précision chirurgicale

Les patients qui ont des problèmes cardiaques reçoivent des traitements de pointe avant, durant et après la chirurgie et obtiennent du même coup une seconde chance de mener une vie saine

PAR JOEL SCHLESINGER
Région sanitaire de Winnipeg
Le Courant, été 2010

Angie Sumka lève le pouce pour indiquer à sa famille que tout va bien alors qu'elle est transportée sur une civière vers la salle d'opération.

« Ne vous inquiétez pas, je vais m'en sortir », avait-elle dit à ses amis, à sa mère Isabel, à son fils Mitchell et à sa fille Shannon en voyant leurs regards inquiets.

En ce vendredi après-midi de l'automne 2008, Angie Sumka est sur le point de subir un double pontage coronarien d'urgence à l'Hôpital général Saint-Boniface dans le cadre du Programme des sciences cardiaques de la Région sanitaire de Winnipeg.

Quelques heures plus tôt, la femme d'affaires de 47 ans s'était présentée au Centre de soins cardiaques Bergen pour une angiographie. Elle avait commencé à ressentir des malaises cardiaques et les médecins voulaient qu'elle passe une angiographie, une sorte de radiographie du coeur, pour faire un examen plus approfondi.

Ils ont bien fait de demander cet examen.

L'angiographie a révélé que l'artère coronaire gauche de Mme Sumka, le principal vaisseau sanguin qui alimente le muscle du ventricule gauche, était obstruée à 98 %. Le muscle du ventricule gauche est le plus gros muscle du coeur. Ce muscle a la responsabilité d'amener le ventricule gauche, soit la plus grande des quatre cavités du coeur, à pomper l'oxygène riche en oxygène dans tout l'organisme.

Une telle obstruction est souvent qualifiée de « faiseur de veuve », car la plupart des personnes qui font une crise cardiaque en raison de ce problème meurent instantanément. Autrement dit, Angie Sumka est chanceuse d'être en vie.

Il existe essentiellement deux façons de débloquer des artères. Un moyen consiste à procéder à une intervention appelée angioplastie. Un ballonnet est alors inséré à l'aide d'un cathéter en empruntant l'artère fémorale pour se rendre à l'artère obstruée. Le ballonnet est ensuite gonflé avec une solution spéciale pour ouvrir l'artère et rétablir la circulation sanguine. Autour du ballonnet, se trouve une endoprothèse, soit un treillis en acier inoxydable qui s'agrandit avec le ballonnet et qui garde l'artère ouverte une fois le ballonnet dégonflé et retiré.

L'autre façon consiste à procéder à une chirurgie à coeur ouvert.

En raison de l'ampleur de l'obstruction et de son emplacement, l'angioplastie a été jugée trop risquée pour Mme Sumka. Les médecins ont plutôt choisi de procéder à des pontages. Le midi de la même journée, la patiente a donc été transportée dans une salle d'opération pour y subir un double pontage.

Malgré la tournure subite des événements, la femme de Winnipeg est restée optimiste.

« Ça ne servait à rien d'avoir peur, dit-elle. Je me suis dit que ce qui devait être fait, devait être fait. Ce n'était pas comme si je pouvais me permettre de changer d'idée et sortir de la salle. »

Ça ne veut pas dire que Mme Sumka n'était pas nerveuse à l'idée qu'un chirurgien pratique une incision de six pouces dans sa poitrine et écarte son sternum pour avoir accès à son coeur. Elle savait cependant qu'elle était entre de bonnes mains avec le personnel du Programme des sciences cardiaques de la Région sanitaire de Winnipeg.

Après tout, toutes les chirurgies cardiaques majeures sont faites dans le cadre de ce programme au Manitoba et on y fournit toute la gamme des soins préopératoires et postopératoires. De plus, l'adoption de nouvelles méthodes en salle d'opération s'est traduite par l'amélioration des résultats chez les patients.

Le Dr Alan Menkis est le directeur médical de ce programme. Il dit que l'amélioration des résultats pour les patients opérés peut être attribuée aux percées au chapitre des techniques chirurgicales et de la technologie médicale. Les soins apportés aux patients ont eux aussi considérablement changés. Le Programme de sciences cardiaques utilise un modèle de soins qui met l'accent sur la nécessité de donner aux patients le traitement dont ils ont besoin le plus rapidement possible, qu'il s'agisse de médicaments pour éliminer les caillots ou de chirurgie à coeur ouvert. Les patients qui le peuvent sont aussi traités selon un modèle de soins postopératoires « accélérés » pour leur permettre de reprendre leurs activités normales.

« Ce processus a été amorcé il y a plus de dix d'ans, explique le Dr Menkis. Les soins fournis aux patients cardiaques ont évolué. »

Le modèle « accéléré » remet en question des croyances bien établies dans certains protocoles de chirurgie et de soins postopératoires qui n'étaient pas nécessairement les mieux pour les patients.

Par exemple, les patients ont déjà eu à passer plusieurs journées branchés à un respirateur à l'unité des soins intensifs après l'intervention chirurgicale. On les gardait délibérément endormis et branchés à un respirateur alors que ce n'était pas nécessaire. Maintenant, les médecins ont constaté que la plupart des patients pouvaient être réveillés peu de temps après la chirurgie pour entreprendre la réadaptation immédiatement.

Au cours des dix dernières années, Winnipeg est devenu un chef de file mondial pour ce qui est de ce modèle accéléré parce que les professionnels de la santé du centre cherchent constamment des façons d'améliorer les résultats obtenus par les patients et ce, le plus rapidement et le plus efficacement possible. »

« Nous avons des patients qui, par exemple, seront opérés en avant-midi et seront transportés à leur chambre en soirée plutôt que de passer la nuit aux soins intensifs, mentionne le Dr Menkis. Ainsi, lorsqu'ils peuvent aller dans leur chambre en soirée, ils se trouvent dans un milieu beaucoup plus normal et ils peuvent entreprendre leur réadaptation beaucoup plus rapidement. Ils peuvent éventuellement se mettre debout à côté de leur lit le jour même de la chirurgie. »

Le modèle « accéléré » de soins cardiaques repose aussi sur une approche globale de 24 heures, sept jours par semaine. Ainsi, quelque 1 300 interventions chirurgicales sont effectuées chaque année dans le cadre du Programme des sciences cardiaques. De plus, malgré le fait que les patients sont souvent très malades, le taux de mortalité est faible et diminue d'année en année.

« Il y a 20 ans, les chirurgies cardiaques n'avaient rien de routinier, ajoute le Dr Menkis qui enseigne aussi la chirurgie et dirige la chirurgie cardiaque à l'Université du Manitoba. De nos jours, les pontages coronariens font partie des opérations les plus courantes dans le monde occidental. »

Angie Sumka a pu profiter de la nouvelle méthode et des autres percées en matière de techniques et d'expertises chirurgicales.

Comme le nom l'indique, le pontage consiste à faire dévier le sang oxygéné pour éviter une obstruction dans une artère coronaire et lui permettre de se rendre au muscle cardiaque.

La première étape de l'intervention consiste à prélever une veine dans une jambe du patient ou une artère dans son avant-bras qui servira de conduit de remplacement. Dans le cas de Mme Sumka, une extrémité d'une artère a été fixée à l'artère coronaire gauche, juste en-dessous de l'obstruction, alors que l'autre extrémité a été fixée à l'artère subclavière.

Cette intervention qui consiste à attacher une nouvelle veine à une artère est appelée pontage aorto-coronaire. Pendant l'intervention, la fonction cardiaque qui consiste à pomper le sang jusqu'aux poumons pour y être oxygéné et à le retourner au coeur et ensuite au reste du corps est assurée par un oxygénateur appelé aussi coeur-poumon artificiel.

Une fois le pontage aorto-coronaire terminé, l'obstruction est contournée et la circulation sanguine vers le coeur est rétablie. Grâce à un apport renouvelé en sang oxygéné, le muscle cardiaque peut continuer à fonctionner normalement.

Le pontage permet un taux de survie très élevé. Cependant, il y a 40 ans, la chirurgie cardiaque était tellement risquée qu'on l'offrait en tout dernier recours.

« On pratiquait cette intervention chez les patients qui couraient un risque imminent de mourir, car on pouvait alors espérer améliorer leur état et non l'empirer. Nous devions constamment évaluer l'équilibre entre les risques et les avantages, ajoute le Dr Menkis.

Toutefois, comme les techniques et la technologie se sont améliorées, les patients ont aussi connu des dénouements plus heureux.

De nos jours, on ne se demande plus si un patient est assez malade pour risquer un pontage; il faut se demander si le patient bénéficiera d'un soulagement de son angine et d'une espérance de vie prolongée.

De plus en plus, même les patients ayant des problèmes de santé majeurs peuvent avoir un pontage en toute sécurité.

« Actuellement, les taux de mortalité sont approximativement 50 % plus faibles que ceux d'il y a 15 ou 20 ans, explique le Dr Darren Freed, chef du Programme chirurgical pour l'insuffisance cardiaque. On obtient de tels résultats malgré le fait que nous opérons des patients plus mal en point, mais avec un degré d'acuité plus élevé. »

Le risque de mortalité pour un pontage isolé est de 1,18 % pour les patients de tous les âges, qu'il s'agisse d'une intervention d'urgence ou non, indique le Dr Menkis. « Ces résultats sont relativement bons, mais nous nous disons que si nous arrivons à 1,18, alors pourquoi pas à 0,5 et nous nous demandons comment y arriver. »

Après l'intervention, Angie Sumka a entrepris un programme de réadaptation qui ressemble plus à un mode de vie favorisant la santé du coeur qu'à un changement draconien sur six mois ou un an.

Dans le cadre du modèle « accéléré », les patients quittent souvent rapidement les soins intensifs pour aller récupérer dans le service de soins cardiaques. Cette pratique réduit les risques de faire une infection, comme la pneumonie, et accroît la rapidité du rétablissement.

Les patients travaillent souvent avec leur chirurgien, leur médecin de famille leur cardiologue, le personnel infirmier, des pharmaciens et des physiothérapeutes en vue de leur rétablissement. Ils rencontrent même des psychologues et des travailleurs sociaux, au besoin. Les patients doivent recevoir des soins équilibrés durant la période de rétablissement sinon tous les efforts initiaux et le traitement pourraient se solder par un échec.

Pour Angie Sumka, la première étape sur son parcours vers un retour à la santé comprenait le travail avec un cardiologue intensiviste qui l'a aidée à gérer son état de santé au cours des heures qui ont suivi l'opération. Un anesthésiste a aussi soulagé sa douleur durant les heures et les jours suivants.

Au début, sa poitrine était vraiment très douloureuse.

« Lorsqu'on me demandait comment je me sentais, je répondais que j'avais l'impression d'être passée sous les roues d'un camion. J'avais mal, dit-elle. Immédiatement après la chirurgie, au moindre mouvement ou lorsque je toussais, je pouvais sentir des cliquetis dans ma poitrine. » Quelqu'un lui a apporté un ourson en peluche qu'elle pouvait serrer contre elle pour tousser. « Quand je riais, je devais faire une pression sur ma poitrine pour réduire la douleur. »

Son rétablissement a été rapide, soit un peu moins de huit jours, le séjour moyen pour la plupart des patients de l'Hôpital Saint- Boniface. Le jeudi suivant, elle a pu quitter l'hôpital pour poursuivre son rétablissement à la maison. Trois mois plus tard, elle était de retour au travail.

Bien que sa vie soit revenue à peu près au même point qu'avant la chirurgie, certains aspects ont quant à eux connu un changement spectaculaire et pour le mieux. « Une telle expérience change notre façon de voir la vie », dit-elle.

Mme Sumka a suivi un programme de réadaptation au Wellness Institute de l'Hôpital général Seven Oaks, un des deux centres de réadaptation cardiologique de la ville, l'autre étant le Reh-Fit Centre de l'avenue Taylor, près de la rue Waverley.

À l'institut, un thérapeute en réadaptation cardiologique travaille avec les patients pour trouver le niveau d'exercice adéquat pour leur système cardiorespiratoire. Les exercices ne doivent pas être trop exigeants pour éviter d'aggraver la situation. Les thérapeutes doivent aussi aider les patients à surmonter la peur de provoquer une crise cardiaque en faisant de l'exercice.

Dans le cadre de son rétablissement, Mme Sumka a apporté des ajustements à son mode de vie. Les choses n'ont pas toujours été faciles, particulièrement en ce qui concerne le travail.

« Lorsqu'on a eu une crise cardiaque et qu'on doit suivre un programme de réadaptation, on apprend ce que le stress peut faire . . . Lorsqu'on se met en colère et que l'on est contrarié pour des futilités, et j'avoue que ça m'arrive encore, on ne se rend pas compte que tout ça s'additionne. »

Angie Sumka a aussi consulté une nutritionniste qui l'a aidée à jeter un nouveau regard sur son alimentation. Maintenant, elle lit l'étiquetage des produits alimentaires qu'elle achète. Elle examine la teneur en gras et en sel. Elle mange plus de fruits et de légumes frais et moins d'aliments gras, comme les hamburgers au fromage, les frites ou le poulet frit.

« J'essaie de manger plus de légumes et de fruits qu'avant. Je n'utilise plus de sel, explique-t-elle. La plus grande difficulté a été de renoncer aux crevettes. Je les adore, mais elles contiennent tellement de cholestérol. »

Certains patients ont de la difficulté à apporter des changements à long terme, car la tentation de reprendre les mauvaises habitudes est toujours présente. « Ce n'est pas évident, dit le Dr Menkis. Notre société n'est pas axée sur un mode de vie sain, ce qui rend les choses difficiles. » La malbouffe est partout. Il semble y avoir une multitude de raisons pour de pas faire d'exercice après une rude journée de travail et la motivation est difficile à trouver.

Le Dr Freed explique que les changements au mode de vie sont souvent la partie la plus difficile du programme de réadaptation. « Le pronostic après la chirurgie est excellent. La vaste majorité des patients reprennent leurs activités normalement », dit-il.

L'alimentation, l'exercice et la diminution du stress occupent une place importante dans le processus de réadaptation et d'éducation. Si les patients arrivent à apporter des changements durables, ils courent beaucoup moins de risques de devoir retourner sur la table d'opération ou d'avoir besoin d'un autre traitement.

« J'insiste toujours pour dire à mes patients qu'ils ne doivent jamais oublier qu'ils ont une maladie chronique, ajoute le Dr Freed. Généralement, les personnes qui adoptent un mode de vie sain bénéficient de ce changement à long terme. »

Joel Schlesinger est un rédacteur de Winnipeg.

	Le Courant Le Courant est publié six fois l'an par le région sanitaire de Winnipeg, en collaboration avec le Winnipeg Free Press. Le magazine est disponible dans les kiosques à journaux, les hôpitaux et les cliniques de la région de Winnipeg, et chez McNally Robinson Books. Lisez le Courant