Formulaire de candidature

Nom : *
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Tél. (rés):

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Tél. (bur) :

Tél. (autre) :

Courriel :

Veuillez cocher votre secteur sanitaire de résidence :

River East et Transcona (y compris East St. Paul)
Seven Oaks et Inkster (y compris West St. Paul)
Saint-Vital et Saint-Boniface
St. James-Assiniboia et Assiniboine Sud
Centre-ville et Point Douglas
River Heights et Fort Garry
Veuillez cocher ici en cas d’incertitude.

Dans quel quartier vivez-vous?

Depuis combien de temps vivez-vous dans ce quartier?

1. Expliquez les raisons pour lesquelles vous souhaitez faire partie d’un comité consultatif en santé communautaire.

2. Participez-vous à divers groupes ou projets dans votre collectivité? Comment décririez-vous votre collectivité?

3. Quelles idées, compétences et expériences et quels points de vue croyez-vous pouvoir contribuer au travail d’un comité?

Êtes-vous présentement... (Veuillez cocher la réponse appropriée.)

à la retraite?
un(e) étudiant(e)?
un travailleur ou une travailleuse autonome?
employé(e)?
au chômage?

Quelle est votre occupation?

Comme nous tenons à ce que les candidats sélectionnés pour faire partie des divers comités reflètent la diversité des collectivités qu’ils seront appelés à desservir, nous vous prions de bien vouloir indiquer si vous faites partie de l’un des groupes suivants : femmes, Autochtones, minorités visibles et personnes handicapées.

Veuillez indiquer où vous avez entendu parler des comités consultatifs en santé communautaire :

Free Press
Journal communautaire
Organisme communautaire
Organisme de santé
Annonce publicitaire à la radio ou à la télévision
Membre d’un comité consultatif en santé communautaire

Autre :


Veuillez indiquer le nom de deux personnes qui pourraient vous servir de références :

#1 Nom / Adresse / Téléphone :



#2 Nom / Adresse / Téléphone :

Avertissement

Par la présente, j’autorise l’ORSW à communiquer avec les personnes mentionnées en guise de références, en vue de vérifier si je conviens à ce type de bénévolat. Je libère également par la présente l’ORSW de toute responsabilité à l’égard de quelque dommage que ce soit résultant de l’obtention et de l’utilisation de ces renseignements. En présentant ma candidature, je reconnais que tous les renseignements que j’ai inscrits sur ce formulaire sont exacts et véridiques. Par ailleurs, je comprends et accepte que la présentation de cette candidature ne fasse pas nécessairement de moi un ou une bénévole. Le service de bénévoles de l’ORSW a pour politique de vérifier l’admissibilité de tous les bénévoles potentiels. Nous nous efforçons d’offrir un poste bénévole à tous les candidats potentiels, mais la direction se réserve le droit de refuser la candidature d’une personne qui ne respecte pas ses exigences ou les critères de placement. Je consens à ce que les présents renseignements et l’information relative à mon bénévolat à l’ORSW demeurent sur le site Web de Volgistics, et je décharge et libère l’ORSW de toute responsabilité qui lui serait autrement dévolue du fait de conserver ces renseignements sur le site Web de Volgistics et de les utiliser à ses propres fins.

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