Mobilisation du public et des patients

Formulaire de demande pour le Conseil consultatif des patients aux services d'urgence

Toute l'information dans le présent formulaire, qu'elle soit envoyée en ligne ou sur papier directement à l'Office régional de la santé de Winnipeg (ORSW), sera entrée dans un site Web propriété de Volgistics, Inc. et non de l'ORSW.

Volgistics est une tierce partie embauchée pour gérer et entreposer toute l'information sur les bénévoles, récoltée par l'ORSW, y compris sans s'y limiter : le présent formulaire de demande, les renseignements personnels, les tâches du bénévole, les heures de service, les prix, etc. À l'heure actuelle, Volgistics entrepose cette information sur des serveurs situés à l'extérieur du Canada. Cette information sera assujettie aux lois du pays où elle est entreposée.

L'ORSW n'est pas responsable des données perdues ou détournées ni des retards d'envoi ou d'entreposage des données dans le site Web de Volgistics. Vous trouverez les renseignements concernant la sécurité, les politiques de confidentialité et les conditions d'utilisation de Volgistics dans le site Web de la société, www.volgistics.com.

Veuillez noter : les champs marqués d'un * sont obligatoires

Nom : *
Adresse :

*
Tél. (rés):

*
Tél. (bur) :

Tél. (autre) :

Courriel :

1. Pourquoi souhaitez-vous faire partie du Conseil consultatif des patients aux services d'urgence?

2. À votre avis, quelles sont les principales questions qui doivent être traitées immédiatement dans les services d'urgence?

3. Comment votre expérience, vos aperçus et vos perspectives peuvent-ils contribuer au conseil consultatif?

4. Quelle expérience avez-vous dans la participation aux comités, aux conseils d'administration, aux conseils consultatifs, etc.?

Comme nous tenons à ce que les candidats sélectionnés pour faire partie des divers comités reflètent la diversité des collectivités qu'ils seront appelés à desservir, nous vous prions de bien vouloir indiquer si vous faites partie de l'un des groupes suivants : femmes, Autochtones, minorités visibles et personnes handicapées.

Veuillez indiquer où vous avez entendu parler des comités consultatifs en santé communautaire :

Free Press
Journal communautaire
Organisme communautaire
Organisme de santé
Annonce publicitaire à la radio ou à la télévision

Autre :


Veuillez indiquer le nom de deux personnes qui pourraient vous servir de références :

#1 Nom / Adresse / Téléphone :



#2 Nom / Adresse / Téléphone :

Avertissement

Par la présente, j'autorise l'ORSW à communiquer avec les personnes mentionnées en guise de références, en vue de vérifier si je conviens à ce type de bénévolat. Je libère également par la présente l'ORSW de toute responsabilité à l'égard de quelque dommage que ce soit résultant de l'obtention et de l'utilisation de ces renseignements. En présentant ma candidature, je reconnais que tous les renseignements que j'ai inscrits sur ce formulaire sont exacts et véridiques. Par ailleurs, je comprends et accepte que la présentation de cette candidature ne fasse pas nécessairement de moi un ou une bénévole. Le service de bénévoles de l'ORSW a pour politique de vérifier l'admissibilité de tous les bénévoles potentiels. Nous nous efforçons d'offrir un poste bénévole à tous les candidats potentiels, mais la direction se réserve le droit de refuser la candidature d'une personne qui ne respecte pas ses exigences ou les critères de placement. Je consens à ce que les présents renseignements et l'information relative à mon bénévolat à l'ORSW demeurent sur le site Web de Volgistics, et je décharge et libère l'ORSW de toute responsabilité qui lui serait autrement dévolue du fait de conserver ces renseignements sur le site Web de Volgistics et de les utiliser à ses propres fins.

J'accepte la clause d'avertissement ci-dessus.

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